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介護保険負担限度額認定申請書

更新日: 2021年1月19日

介護保険負担限度額認定申請書

添付書類 預貯金通帳等の写し
・銀行名、支店、口座番号、名義人のわかる部分
・申請される日から2か月以内の取引状況がわかる記帳部分
 (直近の年金振込が記帳されていること)
提出先 介護保険課
問合せ先 保健福祉部介護保険課 0193ー62-2111
様式の根拠 介護保険法施行規則第83条の6

※ご利用にあたっては下記の【ご利用上の注意】から【個人番号制度の開始に伴う介護保険関係の手続きについて】をお読みいただき、内容を承知した上でご利用いただきますようよろしくお願いいたします。



添付ファイル

介護保険負担限度額認定申請書・同意書 (193kbyte)pdf
介護保険負担限度額認定申請書・同意書 (30kbyte)xls
介護保険負担限度額認定申請書(表面・申請書)記入例 (232kbyte)pdf

介護保険負担限度額認定申請書(裏面・同意書)記入例 (160kbyte)pdf 
申請に関わるチェックリスト (142kbyte)pdf

お問い合わせ

保健福祉部介護保険課
電話: 0193-62-2111ファクス: 0193-62-7422

宮古市役所
〒027-8501 岩手県宮古市宮町一丁目1番30号
電話 0193-62-2111/ファクス 0193-63-9114/電子メール
info@city.miyako.iwate.jp