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各種様式

更新日: 2022年5月23日

宮古市の介護保険に関係する申請書等をまとめています。
(よく使われるものを抜粋して掲載しています。これ以外のものが必要な場合は、介護保険課までお問い合わせください。)


市民の方向け


1.介護保険要介護・要支援認定(新規・更新・区分変更・転入)申請書
 要介護認定の申請をするときに提出します。認定を受けると、介護保険給付のサービスを利用することができます。
 令和4年4月1日より申請書様式が変更になりました。
 【変更点】
  ①医療保険番号等を原則記載いただくこととなりました。
  ②代行申請者の事業所印の押印は不要となりました。
  介護保険要介護・要支援認定(新規・更新・区分変更・転入)申請書 (37kbyte)xls
  介護保険要介護・要支援認定(新規・更新・区分変更・転入)申請書 (248kbyte)pdf


2.介護認定取下届出書
 要介護認定の申請を取り下げたいときに提出します。
  介護認定申請 取下届出書 (200kbyte)pdf
  介護認定申請 取下届出書 (50kbyte)doc


3.介護保険負担限度額認定申請書(特定入所者介護サービス費)
 介護保険施設に入所(短期入所)したときの、食費・居住費が軽減されます。世帯の市町村民税の課税状況・資産の要件を満たすと認定されます。
  介護保険負担限度額認定申請書・同意書 (147kbyte)pdf
  介護保険負担限度額認定申請書・同意書 (32kbyte)xls


4.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
 居宅系サービスを利用する方で、ケアプラン作成を事業者に依頼した(依頼する事業者を変更した)ときに提出します。
  居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (104kbyte)pdf
  居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (34kbyte)doc
  居宅サービス計画作成終了届出書 (67kbyte)pdf(任意)
  居宅サービス計画作成終了届出書 (15kbyte)xls(任意)


5.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (小規模多機能型用)
 小規模多機能型居宅介護サービスを利用する方で、ケアプラン作成を事業者に依頼した(依頼する事業者を変更した)ときに提出します。
  居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型) (104kbyte)pdf
  居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型) (42kbyte)doc


6.介護予防ケアマネジメント届出書
 介護予防・日常生活支援総合事業を利用する方で、ケアプラン作成を事業者に依頼した(依頼する事業者を変更した)ときに提出します。
  介護予防ケアマネジメント届出書 (95kbyte)pdf 
  介護予防ケアマネジメント届出書 (17kbyte)doc



7.高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
 同じ月に利用した介護サービスの利用者負担(1割~3割)の合計が高額になり、限度額を超えたときは、超えた分の費用が後から給付されます。限度額は住民税の課税状況や所得に応じて決まっています。
  介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給(変更)申請書 (195kbyte)pdf 
  介護保健高額介護(介護予防)サービス費支給(変更)申請書 (174kbyte)xls

.介護保険利用者負担額減額・免除申請書(令和元年度台風第19号による)
 令和元年台風19号において被災された方で減免事由に該当する場合は、サービス利用料が免除されます。
  介護保険利用者負担額減額・免除申請書(令和元年度台風第19号による) (110kbyte)pdf
  介護保険利用者負担額減額・免除申請書(令和元年度台風第19号による) (42kbyte)doc


.社会福祉法人等による利用者負担軽減対象確認申請書
 実施を申し出た社会福祉法人等が介護サービスの利用者負担費用の4分の1を軽減する事業を行っています。世帯の市町村民税の課税状況・資産の要件を満たすと軽減を受けることができます。
  社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (118kbyte)pdf
  社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (51kbyte)xls
 

10.おむつ代に係る医療費控除確認書
 おむつ代について、2年目以降も医療費控除を受ける場合に必要です。
 ※控除を受けるのが初めての方は、介護保険課までお問合せください。
  おむつ代に係る医療費控除確認書(2年目以降) (35kbyte)doc
   おむつ代に係る医療費控除確認書(2年目以降) (107kbyte)pdf





介護事業者の方向け



1.認定審査会の閲覧申請書
 介護保険のサービスの利用のために、認定時の訪問調査票や主治医意見書の写しを閲覧したいときに提出します。手数料はかかりませんが、郵送で提出される場合は、返信用封筒の同封をお願いします。
  審査会資料の閲覧申請書 (87kbyte)pdf
  審査会資料の閲覧申請書 (44kbyte)doc


2.介護保険施設入退所連絡票
 要介護認定者が介護保険施設(介護福祉施設、介護老人保健施設等)に入所した、または退所したときに提出します。
  介護保険施設入退所連絡票 (PDF:84KB)pdf
  介護保険施設入退所連絡票  (35kbyte)doc


3.介護保険住所地特例施設入退所連絡票
 宮古市の要介護認定者が住所地特例対象施設に入所した、または退所したときに提出します。
  介護保険住所地特例対象施設入退所連絡票 (79kbyte)pdf
  介護保険住所地特例対象施設入退所連絡票 (37kbyte)xls


4.介護給付費/介護予防・日常生活支援総合事業費 過誤申立依頼書
 介護給付費及び介護予防・日常生活支援総合事業費の請求について、過誤調整が必要な際に提出します。
  介護給付費/介護予防・日常生活支援総合事業費 過誤申立依頼書


5.介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書・理由書
 特定の福祉用具を購入する場合に提出します。
  介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書・理由書 (175kbyte)pdf
  介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書・理由書 (46kbyte)xls


6.介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書・理由書
 生活環境を整えるための住宅改修に対して、20万円を上限としてかかった費用の7~9割が住宅改修費として支給されます。
  介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書・理由書 (261kbyte)pdf
  介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書・理由書 (89kbyte)xls

7.事業所の指定関係様式
  こちらをクリック



お問い合わせ

保健福祉部介護保険課
電話: 0193-62-2111ファクス: 0193-62-7422

宮古市役所
〒027-8501 岩手県宮古市宮町一丁目1番30号
電話 0193-62-2111/ファクス 0193-63-9114/電子メール
info@city.miyako.iwate.jp