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各種様式

更新日: 2021年1月19日

宮古市における介護保険のサービス等をご利用される場合に必要な様式を掲載いたしますので、ご活用ください。
なお、掲載された様式以外もございますので、ご注意ください。

  1. 介護保険要介護・要支援認定(新規・更新・区分変更・転入)申請書
    介護保険制度における各種サービスを利用するために必要な、要介護認定を行うための申請書となります。
  2. 介護認定取下届出書
    提出済みの認定申請等について、資格喪失等の理由により、取り下げる場合の申請書となります。
  3. 認定審査会の閲覧申請書
    介護保険のサービスの利用のために、認定時の訪問調査票や主治医意見書の写しを閲覧するために必要になります。手数料は頂戴しておりませんが、郵送の際は返信用封筒の同封をお願いします。
  4. 介護保険施設入退所連絡票
    要介護認定者が新たに介護保険施設に入所する場合や、入所している介護保険施設を退所する場合に、介護保険施設事業者が提出することになります。
  5. 介護保険住所地特例施設入退所連絡票
    介護保険施設への入所にともない、当該施設の住所地に住所を変更される場合や、その施設を退所する場合に、被保険者について、介護保険施設事業者が提出することになります。
  6. 介護保険負担限度額認定申請書
    介護保険施設等サービスの利用者及び配偶者の資産状況を勘案した、食費と居住費の負担額軽減を受けるための申請書になります。
  7. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
    介護保険の居宅系サービスを利用するためにケアプランを作成する事業者について届け出るために必要になります。
  8. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (小規模多機能型用)
    介護保険の小規模多機能型居宅介護サービスを利用するためにケアプランを作成する事業者について届け出るために必要になります。
  9. 高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
    1ヵ月に利用した介護サービスの利用者負担の合計が、利用者の所得状況等による負担限度額以上にお支払いになった分をお返しするために必要となります。
  10. 介護給付費/介護予防・日常生活支援総合事業費 過誤申立依頼書
    介護給付費及び介護予防・日常生活支援総合事業費について過誤調整が必要な際に、事業者が提出することになります。
  11. 介護予防ケアマネジメント届出書
    介護予防・日常生活支援総合事業を利用するためにケアプランを作成する事業者について届け出るために必要になります。
  12. 介護サービス利用料免除等申請書
    東日本大震災及び平成28年台風10号豪雨災害において被災された方について、減免事由に該当する場合は、サービス利用料が免除になります。
  13. 介護保険利用者負担額減額・免除申請書(令和元年度台風第19号による)
    令和元年台風19号において被災された方について、減免事由に該当する場合は、サービス利用料が免除になります。





























添付ファイル








お問い合わせ

保健福祉部介護保険課
電話: 0193-62-2111ファクス: 0193-62-7422

宮古市役所
〒027-8501 岩手県宮古市宮町一丁目1番30号
電話 0193-62-2111/ファクス 0193-63-9114/電子メール
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