様式第6号(第7条関係)

宮古市行政財産返還申請書

年　　月　　日　
　宮古市長　あて

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　
　	法人その他の団体にあっては、その名称並びに代表者の職及び氏名	　	

　　　　年　　月　　日付け宮古市指令　第　　　号で使用許可を受けた行政財産を使用する必要がなくなりましたので返還します。

　1　使用許可を受けた財産の所在地、種別、細目及び数量
　　所在地
　　種別
　　細目
　　数量

　2　使用許可を受けた期間
　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
　3　使用料金　金　　　　　　円