様式第1号(第4条関係)
宮古市へいがわ老木公園スポーツ交流会館利用(変更)許可申請書

年　　月　　日　
　　宮古市長　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名	
　　次のとおりスポーツ交流会館を利用(変更)したいので、申請します。
利用期間	月　　　日　　　時から
月　　　日　　　時まで	
利用目的	　	
利用施設	　	
利用設備	　	
利用予定人員	　	
許可条件	※	
使用料	※　　　　　　　　　　　　　　　円	
受付年月日	※　　　　　　　年　　　月　　　日	
許可年月日	※　　　　　　　年　　　月　　　日	
許可番号	※　　　　　　　第　　　　　　　号	
　注　※印欄には記載しないでください。