様式第3号(第8条関係)
宮古市へいがわ老木公園スポーツ交流会館使用料免除申請書

年　　月　　日
　　宮古市長　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名	

　　次のとおり使用料の免除を受けたいので申請します。
利用期間	　　　　　　月　　　日　　　時から
　　　　　　月　　　日　　　時まで	
利用目的	　	
利用施設	　	
利用設備	　	
免除を受けようとする理由	　	
免除を受けようとする額	　　　　　　　　　　　　　　　　円