様式第1号(第4条関係)
宮古市体育館利用(変更)許可申請書
年　　月　　日　
　　　　　　　あて
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあってはその名称及び代表者の氏名	

　　次のとおり体育館を利用(変更)したいので、許可を申請します。
利用体育館	　	
利用日時	年　月　日(　)　時　分から　年　月　日(　)　時　分まで	
利用目的	　	
入場料等徴収の有無	有・無	利用予定人員	人	
利用施設	　	専用使用料	※　　　　　　円	
		特別使用料	休日使用料	※　　　　　　円	
			設備使用料	※　　　　　　円	
			冷房使用料	※　　　　　　円	
			暖房使用料	※　　　　　　円	
附属設備	名称	　	　	　		興行使用料	※　　　　　　円	
	数量	　	　	　		その他	※　　　　　　円	
	名称	　	　	　		　	※　　　　　　円	
	数量	　	　	　	合計	※　　　　　　円	
連絡担当責任者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
その他必要事項	　	
許可条件	　	
　注　※印欄には、記載しないでください。