様式第2号(第5条関係)

宮古市体育館特別設備設置承認申請書

年　　月　　日　

　　　　　　　あて

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあってはその名称及び代表者の氏名	

　　次のとおり体育館に特別設備を設置したいので、承認を申請します。
設置の目的	　	
設置するものの名称及び構造	　	
設置の日時	　年　月　日　(　)から　年　月　日　(　)まで	
設置の場所	　	
設置する業者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
連絡担当責任者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
その他必要事項	　	
承認の条件