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医療費助成給付申請書ダウンロード

更新日: 2019年9月3日

医療費助成給付申請書(医療機関への申請用)について

発行されている医療費受給者証の色によって申請書の色が異なります。指定の色の印刷用紙をご用意いただくか、カラープリンタをご使用ください
なお、未就学児・小学生および妊産婦の方は現物給付の対象となるため、医療費助成給付申請書の提出が不要になりました。
※申請書は、総合窓口課(市役所1階)、総合事務所(田老・新里・川井)、出張所(重茂、津軽石、崎山、花輪、川内、門馬、小国)の   窓口で配布しています。
※申請書の郵送も対応いたします。電話にてご連絡ください。
 連絡先・・総合窓口課医療給付係 tel:0193-62-2111(内線1920~1922)
 

中学生医療費助成事業

(中) 医療費助成給付申請書(色紙印刷用)  (61kbyte)xls
(中)  医療費助成給付申請書(カラー印刷用)  (60kbyte)xls

重度心身障害者医療費助成事業

(重) 医療費助成給付申請書(色紙印刷用)  (109kbyte)xls
(重) 医療費助成給付申請書(カラー印刷用)  (107kbyte)xls

ひとり親家庭等医療費助成事業

(ひ) 医療費助成給付申請書(色紙印刷用) (109kbyte)xls 
(ひ)  医療費助成給付申請書(カラー印刷用)  (107kbyte)xls

寡婦医療費助成事業

(寡) 医療費助成給付申請書(色紙印刷用) (61kbyte)xls
(寡) 医療費助成給付申請書(カラー印刷用)  (60kbyte)xls


 ⇒ 医療機関での申請方法についてはこちら

お問い合わせ

市民生活部総合窓口課
電話: 0193-62-2111ファクス: 0193-63-9110

宮古市役所
〒027-8501 岩手県宮古市宮町一丁目1番30号
電話 0193-62-2111/ファクス 0193-63-9114/電子メール
info@city.miyako.iwate.jp