医療費助成給付申請書（医療機関への申請用）について
発行されている医療費受給者証の色によって申請書の色が異なります。指定の色の印刷用紙をご用意いただくか、カラープリンタをご使用ください。
なお、未就学児・小中学生および妊産婦の方は現物給付の対象となるため、医療費助成給付申請書の提出が不要になりました。
※申請書は、総合窓口課（市役所１階）、総合事務所（田老・新里・川井）、出張所（重茂、津軽石、崎山、花輪、川内、門馬、小国）の窓口で配布しています。
※申請書の郵送も対応いたします。電話にてご連絡ください。
連絡先･･総合窓口課医療給付係 tel:0193-62-2111（内線1920～1922）
重度心身障害者医療費助成事業
（重） 医療費助成給付申請書（色紙印刷用） （109kbyte）
(重） 医療費助成給付申請書（カラー印刷用） （107kbyte）
ひとり親家庭等医療費助成事業
（ひ） 医療費助成給付申請書（色紙印刷用） （109kbyte）
（ひ） 医療費助成給付申請書（カラー印刷用） （107kbyte）
寡婦医療費助成事業
（寡） 医療費助成給付申請書（色紙印刷用） （61kbyte）
(寡） 医療費助成給付申請書（カラー印刷用） （60kbyte）
⇒ 医療機関での申請方法についてはこちら
