医療費助成給付申請書（医療機関への申請用）について
発行されている医療費受給者証の色によって申請書の色が異なります。指定の色の印刷用紙をご用意いただくか、カラープリンタをご使用ください。
なお、未就学児・小中学生・高校生等および妊産婦の方が県内の医療機関を受診する場合は現物給付の対象となるため、医療費助成給付申請書の提出は不要です。
重度心身障害者医療費助成事業
（重） 医療費助成給付申請書（色紙印刷用） （107kbyte）
（重） 医療費助成給付申請書（カラー印刷用） （106kbyte）
ひとり親家庭等医療費助成事業
（ひ） 医療費助成給付申請書（色紙印刷用） （108kbyte）
（ひ） 医療費助成給付申請書（カラー印刷用） （106kbyte）
寡婦医療費助成事業
（寡） 医療費助成給付申請書（色紙印刷用） （61kbyte）
（寡） 医療費助成給付申請書（カラー印刷用） （59kbyte）
⇒ 医療機関での申請方法についてはこちら
