事業所指定
指定居宅介護支援事業所・指定地域密着型（介護予防）サービス事業所の
指定関係様式を掲載しています。
介護報酬の算定
指定居宅介護支援事業所・指定地域密着型（介護予防）サービスの
介護報酬の算定に関する様式を掲載しています。
１．介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （178kbyte） （令和５年２月10日改正）☛算定の開始時期は、サービスの種類によって違います。
月の１５日以前に受理した場合は翌月から、
１６日以降に受理した場合は翌々月から算定を開始
＜例＞
１月１５日に届出を受理→２月１日から算定を開始
１月１６日に届出を受理→３月１日から算定を開始
| ◆居宅介護支援
◆定期巡回・随時対応型訪問介護・看護
◆夜間対応型訪問介護
◆地域密着型通所介護
◆認知症対応型通所介護（介護予防含む）
◆小規模多機能型居宅介護（介護予防含む）
◆看護小規模多機能型居宅介護 |
届出が受理された日が属する月の翌月
（受理された日が月の初日である場合は
当該月）から算定を開始
| ◆認知症対応型共同生活介護（介護予防含む）
◆地域密着型特定施設入居者生活介護
◆地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
※加算等が算定されなくなる状況が生じた場合または、加算等が算定されなくなることが明らかになった場合は、速やかにその旨を届け出てください。 ２．介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） （429kbyte）
該当するサービスと加算等に〇を付け、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に添付します。 （該当するサービスのページのみを添付してください。） ３．介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （指定居宅介護支援事業所） （56kbyte） 該当するサービスと加算等に〇を付け、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に添付します。 （該当するサービスのページのみを添付してください。） 処遇改善加算
介護職員処遇改善加算･介護職員等特定処遇改善加算･介護職員等ベースアップ等支援加算の
届出及び報告に関する様式を掲載しています。
その他
その他の様式を掲載しています。
１．居宅介護支援における特定事業所集中減算チェックシート兼届出書 （46kbyte）
（令和５年２月７日改正）２．厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護の利用に係る届出書 （18kbyte）
３．事故報告書 （32kbyte）
