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事業所の指定・介護報酬・処遇改善

更新日: 2022年10月17日

事業所指定

 指定居宅介護支援事業所・指定地域密着型(介護予防)サービス事業所の
指定関係様式を掲載しています。



【新規】
1.様式第1号(第2条関係) 指定申請書  (平成30年10月1日改正)
 
 事業所の新規指定を受ける場合に提出します。
 ※ 新規に指定を受ける場合は、事前にご相談ください。
 

【変更】
2.様式第2号(第3条関係) 変更届出書  (平成30年10月1日改正)
 
 指定を受けた事業所の情報のうち、『介護保険法施行規則第131条の13第1項に掲げる事項』に変更があった場合に提出します。
 ※ 変更があった日から10日以内に提出してください。
 

【廃止・休止・再開】
3.様式第3号(第3条関係) 廃止・休止・再開届出書
 
 事業所を廃止・休止・再開する場合に提出します。
 ※ 廃止・休止・再開年月日の1か月前までに提出してください。     
 

【更新】
4.様式第4号(第4条関係) 指定更新申請書

 
 事業所の指定を更新する場合に提出します。
 この申請書に加え、「記載事項」と「添付書類一覧」を添付してください(1.様式第1号からダウンロードできます)。
 ※ 指定有効期間の満了日の概ね1か月前までに提出してください。       
 

【辞退】
5.様式第5号(第5条関係) 指定辞退届出書
 

 事業所の指定を辞退する場合に提出します。
 ※ 指定を辞退する日の1か月前までに提出してください。
 
 
☛各種申請や届出に係る参考様式  
 




介護報酬の算定

 指定居宅介護支援事業所・指定地域密着型(介護予防)サービスの
介護報酬の算定に関する様式を掲載しています。


 1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

算定の開始時期は、サービスの種類によって違います。



月の15日以前に受理した場合は翌月から、
16日以降に受理した場合は翌々月から算定を開始
<例>
1月15日に届出を受理→2月1日から算定を開始
1月16日に届出を受理→3月1日から算定を開始


◆居宅介護支援
◆定期巡回・随時対応型訪問介護・看護
◆夜間対応型訪問介護
◆地域密着型通所介護
◆認知症対応型通所介護(介護予防含む)
◆小規模多機能型居宅介護(介護予防含む)
◆看護小規模多機能型居宅介護

届出が受理された日が属する月の翌月
(受理された日が月の初日である場合は
当該月)から算定を開始

◆認知症対応型共同生活介護(介護予防含む)
◆地域密着型特定施設入居者生活介護
◆地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

※加算等が算定されなくなる状況が生じた場合または、加算等が算定されなくなることが明らかになった場合は、速やかにその旨を届け出てください。 


 .介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)  (429kbyte)xls
  該当するサービスと加算等に〇を付け、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に添付します。
  (該当するサービスのページのみを添付してください。)


 3.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (指定居宅介護支援事業所) (56kbyte)xls
  該当するサービスと加算等に〇を付け、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に添付します。
  (該当するサービスのページのみを添付してください。)



 

処遇改善加算


 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算
 届出及び報告に関する様式を掲載しています。



1.介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算 処遇改善計画書 
 
  別紙様式2-1、2-2、2-3、2-4 (295kbyte)xls

  ※記入例 (772kbyte)pdf
 
 
.介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書

  別紙様式3 (146kbyte)xls


3.変更に係る届出書

  様式4 (23kbyte)xls


4.特別な事情に係る届出書
  
  様式5 (25kbyte)xls


 

 
参考資料
 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について  (2,189kbyte)pdf 
 
       


その他

 その他の様式を掲載しています。



1.居宅介護支援における特定事業所集中減算チェックシート兼届出書  (43kbyte)xls


2.厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護の利用に係る届出書 (18kbyte)doc

3.事故報告書 (32kbyte)xls


お問い合わせ

保健福祉部介護保険課
電話: 0193-62-2111ファクス: 0193-62-7422

宮古市役所
〒027-8501 岩手県宮古市宮町一丁目1番30号
電話 0193-62-2111/ファクス 0193-63-9114/電子メール
info@city.miyako.iwate.jp