各種様式

宮古市の介護保険に関係する申請書等をまとめています。
（よく使われるものを抜粋して掲載しています。これ以外のものが必要な場合は、介護保険課までお問い合わせください。）

 要介護認定の申請をするときに提出します。認定を受けると、介護保険給付のサービスを利用することができます。
 令和6年4月1日より申請書様式が変更になりました。
 【変更点】
 代行申請者欄の「指定介護療養型医療施設」が削除になりました。

 要介護認定の申請を取り下げたいときに提出します。

 介護保険施設に入所（短期入所）したときの、食費・居住費が軽減されます。世帯の市町村民税の課税状況・資産の要件を満たすと認定されます。

 居宅系サービスを利用する方で、ケアプラン作成を事業者に依頼した（依頼する事業者を変更した）ときに提出します。

 介護予防系サービスを利用する方で、ケアプラン作成を事業者に依頼した（依頼する事業者を変更した）ときに提出します。

 小規模多機能型居宅介護サービスを利用する方で、ケアプラン作成を事業者に依頼した（依頼する事業者を変更した）ときに提出します。

 介護予防・日常生活支援総合事業を利用する方で、ケアプラン作成を事業者に依頼した（依頼する事業者を変更した）ときに提出します。

 同じ月に利用した介護サービスの利用者負担（1割～3割）の合計が高額になり、限度額を超えたときは、超えた分の費用が後から給付されます。限度額は住民税の課税状況や所得に応じて決まっています。

実施を申し出た社会福祉法人等が介護サービスの利用者負担費用の4分の1を軽減する事業を行っています。世帯の市町村民税の課税状況・資産の要件を満たすと軽減を受けることができます。

 おむつ代について、2年目以降も医療費控除を受ける場合に必要です。
 （注意）控除を初めて受ける方は、介護保険課までお問合せください。

 介護保険のサービスの利用のために、認定時の訪問調査票や主治医意見書の写しを閲覧したいときに提出します。手数料はかかりませんが、郵送で提出される場合は、返信用封筒の同封をお願いします。

 要介護認定者が介護保険施設（介護福祉施設、介護老人保健施設等）に入所した、または退所したときに提出します。

 宮古市の要介護認定者が住所地特例対象施設に入所した、または退所したときに提出します。

 介護給付費及び介護予防・日常生活支援総合事業費の請求について、過誤調整が必要な際に提出します。

 特定の福祉用具を購入する場合に提出します。

 生活環境を整えるための住宅改修に対して、20万円を上限としてかかった費用の7～9割が住宅改修費として支給されます。

下記リンクをクリック

保健福祉部介護保険課
電話： 0193-62-2111ファクス： 0193-62-7422